L'Essartaise 5 - 2012
Bulletin d'inscription à compléter

Nom
Prénom
Adresse
Code Postal   
Ville
Email
Né(e) en
Non Licencié       FFCT       FFC       UFOLEP       Autres
Club
Parcours de 15 Kms (femmes et jeunes -18 ans) gratuit
Parcours de 15 Kms 2 €
Parcours de 45/55/70 Kms (jeunes -18 ans) gratuit
Parcours de 45/55/70 Kms (femmes) gratuit
Parcours de 45/55/70 Kms (hommes licenciés FFCT, FFC, UFOLEP, autres) 5 €
Parcours de 45/55/70 Kms 7 €
Distance envisagée km


J'autorise la plubication sur le site de l'AGSE VTT de mon image prise á l'occasion de l'Essartaise.
Le port de casque est obligatoire.
Tout jeune de moins de 18 ans doit obligatoirement être accompagné par un adulte.

Le                                       Signature



Bulletin à envoyer avec le réglement (à l'ordre de AGSE VTT) à

Laurent Aubry
48 bis rue de la Haie aux vaches
78690 Les essarts-le-roi

Une confirmation par email sera envoyé, n'oubliez pas de renseigner votre adresse email.
Pas de confirmation par écrit.
Note : Votre chèque ne sera encaissé que si participation.

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